Multimodale Schmerztherapie

Nach erfolgreicher Hüft-TEP fühlen sich Patienten wie neugeboren: die Schmerzen sind weg, die Beweglichkeit ist zurück, Sport und Spiel machen wieder Freude. Doch ganz anders sieht es aus, wenn die Hüft-TEP nicht erfolgreich war. Schmerzen beeinträchtigen weiterhin die Lebensqualität, schränken die Bewältigung des Alltags teilweise erheblich ein und machen jede Bewegung zur Qual. Orthopäden, Chirurgen oder Allgemeinärzte sind hier in der Regel keine Hilfe. Einerseits sehen sie oft mit Tunnelblick nur ihr Fachgebiet, andererseits sind sie für Fragen der Schmerzbehandlung zu wenig sensibilisiert oder nicht ausreichend informiert. Im besten Fall verschreiben sie Schmerzmittel. Die Wirkung von Schmerzmittel führt mittelfristig in aler Regel zu einem kontinuierlich ansteigenen Konsum und immer stärkeren Tabletten. Sinnvoll wäre in einem solchen Fall eine Schmerztherapie.

Schmerz ist eine komplexe subjektive Sinneswahrnehmung, die als akutes Geschehen den Charakter eines Warn- und Leitsignals aufweist und in der Intensität von unangenehm bis unerträglich reichen kann. Als chronischer Schmerz hat es den Charakter des Warnsignales verloren und wird heute als eigenständiges Krankheitsbild (Chronisches Schmerzsyndrom) gesehen und behandelt (Quelle)

Geschichte der Schmerzen

Schon im antiken Griechenland beschäftigten sich Ärzte und Heiler mit der Linderung von Schmerzen. Mit Hitze und Kälte und Säftemischungen wurden die Schmerzen bekämpft. Der Saft der Weiderinde wurde schon damals gegen Fieber und Schmerzen eingesetzt. Der Wirkstoff der Weiderinde ist heute als Salicylsäure bekannt.

Mit den ersten Bader und später Ärzten im Mittelalter, die Operationen am lebenden Menschen durchführten, wurde die Notwendigkeit, das Schmerzempfinden auszuschalten, immer dringlicher.  1772 wurde Lachgas entdeckt, das zunächst für zahnärztliche Eingriffe verwendet wurde, was das Zähne ziehen wesentlich angenehmer machte. Morphin wurde erstmals 1804 von Friedrich Wilhelm Adam Sertürner  als Alkaloid des Opiums isoliert. Das aus dem Schlafmohn gewonnene Opium und auch die Pflanze selbst wurden schon lange zuvor verwendet. Schriftlich wurde die Herstellung von pharmazeutischen Produkten aus Schlafmohn erstmals um 4000 v. Chr. in Keilschriften erwähnt (Quelle)

Während des zweiten Weltkriegs und durch das Leiden der Soldaten entstanden in den 1940er Jahren in den USA die ersten Schmerzkliniken. Als Begründer der modernen interdisziplinären Schmerztherapie gilt der 1994 verstorbene John J. Bonica. In Deutschland gibt es schmerztherapeutische Einrichtungen erst seit den 1970-er Jahren. Die erste Schmerzklinik wurde an der Universität Mainz unter Rudolf Frey und Hans Ulrich Gerbershagen eingerichtet. Die ersten beiden kassenärztlichen Schmerzpraxen wurden im Januar 1982 in Frankfurt am Main (Dres. Flöter) und Hamburg (Dres. Jungck) von Ärzten gegründet, die vorher als Chefärzte an ihren Abteilungen Schmerzambulanzen eingerichtet hatten (Quelle).

Akuter und chronischer Schmerz

Akuter Schmerz ist ein Warnsignal des Körpers. Schneidet man sich in den Finger oder fasst man auf eine heiße Herdplatte, führt das zu spontanen Reaktionen des Körpers, die das Ziel haben, die Ursache des Schmerzens zu beseitigen. Schmerz iszt somit ein wichtige Signalgeber für körperlich Unversehrtheit und zur Vermeidung weiterer Schädigungen des Körpers. Ist der Schaden eingetreten und hat man sich verletzt, schränken die Schmerzsignale solange ein bis die Wunde verheilt ist. Die Behandlung der Schmerz auslösenden Verletzung führt also zur Besserung und schließlich zum Ende der Schmerzen. Akute Schmerzen lassen sich gut medikamentös behandeln. Bei Kopfschmerzen nimmt man eine Kopfschmerztablette, die den Kopfschmerz beendet.

Zusammengefasst kann man den akuten Schmerz wie folgt beschreiben:

• er ist zeitlich und lokal im Körper begrenzt
• er hat meist eine klare Ursache
• er hat eine Alarmfunktion, um Gewebeschädigungen zu vermeiden
• er ist abhängig von der Reizintensität
• er klingt in der Regel von selbst ab, sobald die auslösende Ursache geheilt und beseitigt worden ist. (Quelle)

Von chronischen Schmerzen spricht man, wenn Schmerzen länger als drei Monate bestehen und die Schmerzen fortbestehen, obwohl die Behandlung der Verletzung oder Krankheit längst abgeschlossen ist. Immer wieder zitiert wird  beim Stichwort chronische Schmerzen der Phantomschmerz, den Patienten in dem Körperteil empfinden, das ihnen durch eine Amputation entfernt wurde. Hier ist das Schmerzgedächtnis trotz eigentlich fehlender Schmerzursache weiterhin aktiviert.

Auch langanhaltende Hüftschmerzen nach einer Hüft-TEP können im Schmerzgedächtnis abgespeichert werden. Da Schmerzen subjektiv und individuell unterschiedlich empfunden werden, sollten deshalb bei chronischen Schmerzen auch die somatischen, psychischen und sozialen Ursachen des Schmerzempfindens im Blick des behandelnden Arztes sein. Bei chronischen Schmerzen handelt es sich um lang anhaltende und/oder immer wiederkehrende Schmerzen, die viele Ursachen haben können und oft nicht eindeutig lokalisierbar sind.

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Empfehlung der WHO

Die WHO empfiehlt zur medikamentösen Schmerztherapie ein Vorgehen in drei Stufen, das ursprünglich für die Schmerztherapie und palliative Behandlung bei Tumorleiden (Tumorschmerztherapie bzw. Krebsschmerztherapie bei Krebsschmerzen) entwickelt wurde. Beginnend mit dem Therapieschema der Stufe 1 kann bei unzureichender Wirksamkeit das Schema bis zur Stufe 3 gesteigert werden.

Bei Versagen medikamentöser Maßnahmen können auch invasive (z. B. chirurgische) Maßnahmen erfolgen, die in jüngeren Publikationen häufig als Stufe 4 angefügt werden:

Mittel der Stufe 1 sind etwa nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID), Metamizol und Paracetamol, für Stufe 2 Tramadol und Tilidin, für Stufe 3 Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl, Buprenorphin, Tapentadol und Methadon.

(Quelle)

Schmerztherapie

Bei einer Schmerztherapie werden alle therapeutischen Maßnahmen zusammengefasst, die das Ziel haben, den Schmerz zu minimieren. Chronische Schmerzen haben in der Regel ein ganzes Ursachenbündel. Eine guter Schmerztherapie basiert deshalb stets auf einem interdisziplinären oder multimodalem Ansatz. Koordiniert werden die verschiedenen Fachärzte, Therapeuten und Pflegekräfte idealerweise von einem Facharzt für Schmerztherapie, der zwar von den entsprechenden Fachgesellschaften vehement gefordert wird, den es in Deutschland bisher jedoch noch viel zu selten gibt.

Bei einer multimodlaen Schmerztherapie wird für jeden Patienten ein individuelles Behandlungskonzept entwickelt und je nach Entwicklung und Fortschritten kontinuierlich angepasst. Nichtmedikamentöse Therapieverfahren und medikamentöse Behandlungsansätze werden aufeinander abgestimmt und als ganzheitliches Behandlungskonzept zusammen mit dem Beztroffenen umgesetzt. Ziel der medikamentösen Behandlung ist es, das Schmerzgedächtnis sowiet ruhig zu stellen, dass die nichtmedikamentösen Behandlungsformen umgesetzt werden können. Denn Bewegungsschmerz verhindert dass man sich bewegt, bewegt man sich jedoch nicht, verstärkt dies den Schmerz, weil die Muskel und Sehen zunehmend versteifen und sich verkürzen. Der negative Teufelskreis führt so zu sich immer mehr aufschaukelnden Verschlechterungen des Allgemeinzustands und führt zur sich wechelseitig verstärkenden Schmerzen.

Wichtiges Therapieziel ist mehr Freude an der Bewegung und an regelmäßiger körperlicher Aktivität, um so die Mobilität zu erhalten und die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben zu ermöglichen.

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Die Multimodale Schmerztherapie

Bei der Multimodalen Schmerztherapie arbeiten neben Medizinern, Physiotherapeuten, Psychotherapeuten, Entspannungstherapeuten auch Therapeuten aus den Bereichen Kunst-, Musik- und Biotherapie zusammen. Es ist offensichtlich, dass diese Vielzahl an Experten und Therapeuten eine kompetente und wissenschaftlich fundierte Leitung zur Koordination benötigt. Dies soll beim Konzept der multimodularen Schmerzbehandlung gewährleistet werden. Im Mittelpunkt aller Bemühungen steht dabei der einzelne Patient, der als ganzheitlich und einmaliges Wesen gesehen wird. Deshalb werden auch seine Schmerzen und deren Ursachen individuell und auf den Einzelfall bezogen betrachtet. Die Erstellung einer Schmerzanalyse, Diagnose und eines Therapieplanes ist eine zeitaufwendige und ins persönliche reichende Herausforderung aller Beteiligten. Für Patienten eine gute Nachricht ist, dass die Schmerztherapie, wenn sie von einem Arzt verschrieben wird, von den Kassen übernommen werden.

(Quelle)

Hilfreich kann sich auch die Hinzuziehung eines in Traditioneller Chinesischer Medizin (TCM) ausgebildeter Mediziner auswirken. Denn mit für Schulmediziner immer noch eher ungewöhnlichen Behandlungsmethoden wie Akkupunktur wurde bereist im Wechselspiel mit der Schulmedizin erstaunliche Erfolge erzielt. Und als ultima ratio bleibt der neurochirurgische Eingriff, durch welchen die Schmerzbahn zwischen Rückenmark und Thalamus im Gehirn durchtrennt wird.

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Gesellschaften

Mehrere Gesellschaften und Verbände bemühen sich um die Erforschung und Therapie des Schmerzes:

• Deutsche SchmerzligaV.
• Deutsche Gesellschaft für SchmerzmedizinV.
• Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und IntensivmedizinV.
• Verband Deutscher Ärzte für Algesiologie – Berufsverband Deutscher SchmerztherapeutenV.
• Deutsche Gesellschaft zum Studium des SchmerzesV.
• Deutsche Gesellschaft für psychologische Schmerztherapie und -forschung
• Österreichische Schmerzgesellschaft
• Internationale Gesellschaft für orthopädische Schmerztherapie
• Europäische Algesiologie-GesellschaftV.

Literatur

• Thomas Flöter, Manfred Zimmermann (Hrsg.): Der multimorbide Schmerzpatient.Thieme, Stuttgart 2003, ISBN 3-13-133071-6.
• Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.), Doris Schiemann: Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege, Entwicklung – Konsentierung – Implementierung.Verlag Fachhochschule Osnabrück, Osnabrück 2005, ISBN 3-00-012743-7.
• Susanne Holst, Ulrike Preußiger-Meiser: Erfolgreiche Schmerztherapie. Endlich wieder schmerzfrei leben. Neue Behandlungsmethoden und wirksame Medikamente gegen akute und chronische Schmerzen.Südwest, München 2004, ISBN 3-517-06727-X.
• Uwe Junker, Thomas Nolte (Hrsg.): Grundlagen der Speziellen Schmerztherapie.Curriculum Spezielle Schmerztherapie der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. nach dem Kursbuch der Bundesärztekammer. Urban & Vogel, München 2005, ISBN 3-89935-218-1.
• Stefan Jacobs, Ines Bosse-Düker: Verhaltenstherapeutische Hypnose bei chronischem Schmerz. Ein Kurzprogramm zur Behandlung chronischer Schmerzen(= Therapeutische Praxis. []). Hogrefe Verlag, Göttingen 2005, ISBN 3-8017-1732-1.
• Franz-Josef Kuhlen: Historisches zum Thema Schmerz und Schmerztherapie.In: Pharmazie in unserer Zeit. Band 31, Nr. 1, 2002, S. 13–22.
• Ministerium für Arbeit, Gesundheit, Familie und Sozialordnung Baden-Württemberg, Stuttgart und Landesärztekammer BW (Hrsg. 1994 ff.): Schmerztherapie für Tumorkranke. Ein Leitfaden. Gemeinsame Empf. der Tumorzentren, Kassenärztl. Vereinig., Landesärztekammer. Gesundheitspolitik 13., unveränderte Auflage.
• Holger Thiel, Norbert Roewer: Anästhesiologische Pharmakotherapie. Allgemeine und spezielle Pharmakologie in Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie.Thieme, Stuttgart u. a. 2004, ISBN 3-13-138261-9.
• Julia Thomass, Bertram Disselhoff, Thomas Flöter: Gut drauf mit TENS!M. I. Akupunktur Medizin Information, Gießen 2004, ISBN 3-927971-18-9.
• Torsten Wieden, Hans-Bernd Sittig (Hrsg.): Leitfaden Schmerztherapie.Elsevier, Urban und Fischer, München u. a. 2005, ISBN 3-437-23170-7.
• Michael Zenz, Michael Strumpf, Anne Willweber-Strumpf: Taschenbuch der Schmerztherapie. Bochumer Leitlinien zur Diagnostik und Therapie. Auflage. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2004, ISBN 3-8047-2046-3.
• Eberhard Klaschik: Schmerztherapie und Symptomkontrolle in der Palliativmedizin.In: Stein Husebø, Eberhard Klaschik (Hrsg.):  5. Auflage, Springer, Heidelberg 2009, ISBN 3-642-01548-4, S. 207–313.
• Birgit Kröner-Herwig, Regine Klinger, Jule Fretlöh, Paul Nilges (Hrsg.):  Grundlagen – Diagnostik – Krankheitsbilder – Behandlung.7., vollständig aktualisierte und überarbeitete Auflage. Springer, Berlin 2011, ISBN 978-3-642-12782-3