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Dank an CT Vision

Die Ergebnisse der Untersuchung zweier Konusadapter des Durom-Prothesenmodells der Firma Zimmer erläuterte Dipl. Ing. Ottmar Schwörer im Gespräch mit der SHG.

Die Durom-Metasul-LDH-Hüftprothese

Die Durom-Metasul-LDH-Hüftprothese ist eine Neukonstruktion mit einem unterschiedlich langen Zwischenadapter zum Beinlängenausgleich und einem großen (größer als 36 mm) Kugelkopf, der so in die Pfanne eingepasst wird, dass eine Luxation ausgeschlossen werden kann.

Im Jahre 2003 übernahm Zimmer Ltd. die Fa. Centerpulse Orthopedics Ltd. und damit ein neues System zur Implantation eines künstlichen Hüftgelenks, das der Wiederherstellung von Schmerzfreiheit und der ursprünglichen Funktion des natürlichen Hüftgelenks dienen soll. Es handelt sich hierbei um das sog. Durom-Metasul-LDH-Hüftendoprothesensystem.

In der hier relevanten Variante des Durom-Hüftprothesensystems besteht dieses künstliche Hüftgelenk aus einer Hüftpfanne und einem (im Vergleich zu herkömmlichen und zuvor am Markt etablierten Systemen) großen Kopf („Large-Diameter-Head“, abgekürzt: LDH), der auf einem im Oberschenkelknochen verankerten Hüftschaft aufgebracht wird.

Konkret wird der Großkopf des streitgegenständlichen Systems dabei mittels eines Kopfadapters (Adapterhülse mit Außen- und Innenkonus) mit dem Hüftschaft verbunden, der seinerseits im Oberschenkelknochen verankert wird. Das Durom-Metasul-LDH-Großkopfsystem weist hierfür, je nach Durchmesser des Kugelkopfes, zwei verschiedene Bauarten für die Kugelkopfausführung auf. Dabei müssen jedoch zwingend beide Varianten des LDH- bzw. des Großkugelkopfes über den Kopfadapter mit dem Hüftschaft verbunden werden.

Je nach Durchmesser des Kugelkopfes gibt es 2 Varianten. Kugelköpfe mit einem Durchmesser von 38 – 48 mm sind massiv, während Köpfe mit größerem Durchmesser aus Gewichtsgründen teilweise hohl sind. Der Kugelkopf mittels der „Adapterhülse“ auf den Hüftschaftkonus gefügt. Hierzu wird die „Adapterhülse“, die es in 4 verschiedenen Längen gibt, in den Kugelkopf – und anschließend auf den Hüftschaft geschlagen

Im Unterschied zu früheren und zuvor schon auf dem Markt befindlichen Endoprothesensystemen existieren damit gleich drei (!) mögliche Schwachstellen bzw. Kontakt- und Reibungszonen, an denen Metallabrieb und Korrosion entstehen kann: Reibungsflächen entstehen nicht nur an den Gleitflächen Kugelkopf – Pfanne, sondern auch an den Verbindungen Kopfadapter – Kopf und Kopfadapter – Schaft.

Sowohl die Durom Hüftpfanne als auch der LDH-Großkopf sind aus der von der Beklagten bzw. deren Rechtsvorgängerin Centerpulse entwickelten Legierung „Metasul“ gefertigt, einer geschmiedeten Legierung aus Kobalt, Chrom und Molybdän.

Nach Übernahme der Fa. Centerpulse Orthopedics Ltd. führten die Beklagten dieses Durom-Metasul-Großkopfsystem noch im Jahre 2003 in Europa, Kanada und Australien in den Markt ein. Ausweislich des Medienstatements der Beklagten erfordert es ein höheres Maß an Operationsgenauigkeit als die vor der Markteinführung in 2003 schon etablierten Systeme.

OLG verhandelt Durom-Prothese

Thoma, J.

RA-Kanzlei lübbert rechtsanwälte partnerschaft mbb

./.

Zimmer Biomet Deutschland GmbH u.a.

RA-Kanzlei Linklaters LLP

wg. Schadensersatzes u.a.

14 U 171/18

 

Haupttermin

VRiOLG Dr. Walter

Ri’inOLG Dr. Bauer

RiOLG Wetter

Anwesend als vom Gericht geladene Sachverständige:

Groß-Kugelkopf mit Konusadapter

§  Prof. Dr. Mittelmeier

§  Dr.-Ing. Klüß

§  Prof. Dr. Kretzer

Anwesend von Klägerseite:

§  RA Dr. Berst-Frediani

§  RA Dr. Liebold

§  Kläger Jürgen Thoma

§  Im Publikum: ca. 30 Betroffene, RA Melcher

Anwesend von Streitverkündeter:

§  RA Dr. Fingerle

§  Dr. Rütschi

§  Dr. Häussler

Anwesend von Beklagtenseite:

§  RA Dr. Bellinghausen

§  RAin Krausse

§  Prof. Mutschler, Korrosionsexperte (Aussage Prof. Mutschler)

§  Prof. Dr. Nikolaus Böhler, Universitätsklinikum Linz, Vorstandsmitglied der Europäischen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie (EFORT)

§  Prof. Dr. Morlock sowie weitere Personen

Am  13.1.2020 fand die erste Verhandlung vor dem Oberlandesgericht Karlsruhe, Außenstelle Freiburg, zur Fehlerhaftigkeit der Durom-Metasul-LDH-Hüftprothese der Firma Zimmer Biomet statt. In erster Instanz hatte das Landgericht Freiburg die Fehlerhaftigkeit der Hüftprothese festgestellt und ausgeführt, dass der Hersteller zwingend notwendige Tests vor Markteinführung unterlassen hat, von der Gefahr des Metallabrieb für die Patienten gewusst hat oder hätte wissen müssen und die Prothese nicht hätte auf den Markt bringen dürfen. Das Gericht verurteilte Zimmer Biomet zur Zahlung von Schmerzensgeld und Schadensersatz in fünfstelliger Höhe. Dagegen hatten die Anwälte des Herstellers Widerspruch beim Oberlandesgericht eingelegt.

1. Fehlerhaftigkeit des Prothesenmodells

a.    Der Richter führt aus, dass es um die Feststellung gehe, ob die Prothese fehlerhaft sei oder ob Fertigungstoleranzen als Ursache in Betracht kommen. Zimmer Biomet habe jedoch Angaben zur Fertigungstoleranz nicht vorgelegt.

b.    Der Richter erkundigt sich bei RA Dr. Bellinghausen nach Möglichkeiten einer gütlichen Einigung. RA Dr. Bellinghausen sagt, dass eine solche nur in Frage komme, wenn sich das Loretto Krankenhaus daran beteilige. Das Loretto lehnt ab.

a.    Nach Auffassung des Richters ist die Menge des Abriebs unerheblich. Somit müsse auch nicht geklärt werden, ob erhöhter Abrieb oder Abrieb im üblichen Umfange entstanden sei. Unstrittig sei, dass Abrieb entstanden sei. Dies könne ausreichend für die Feststellung der Fehlerhaftigkeit der Prothese sein. Die festgestellten Metallwerte im Blut seien ein weiterer Grund für die Fehlerhaftigkeit der Prothese. Ebenso Gewebenekrosen und Metallose. Das Gericht sehe nicht, dass das, was da in den Körper implantiert wurde, unschädlich gewesen sei. Prof. Kretzer sagt aus, dass „bei der Summe der aufgeführten Beispiele davon auszugehen (sei), dass das Modell gesundeitsschädlich ist“. Prof. Mittelmeier führt aus, dass der lokale Schaden unstrittig sei. Unklar sei jedoch noch, welche generellen Gesundheitsschäden noch entstünden. „Wir wissen nicht, welchen Einfluss er (der Abrieb) auf beispielsweise die Nieren oder andere Ausscheidungsorgane haben wird“. Die Sachverständigen Kretzer und Mittelmeier stimmen in ihrer Einschätzung überein, dass der entstandene Abrieb höchstwahrscheinlich Ursache für die Gesundheitsprobleme ist. „Es gibt keine andere Erklärung“.

b.    RA Dr. Bellinghausen weist darauf hin, dass bei allen Prothesenmodellen Abrieb entsteht. Der müsse hingenommen werden. Der Richter betont, dass „man nichts akzeptieren (muss), was vermeidbar ist“.

c.  Prof. Kretzer sagt aus:“ Wir wussten, dass Korrosion entsteht, aber wir wussten nicht wie viel. Wenn man mit 7 kN zusammenfügt, entsteht relativ wenig Abrieb“. Er führt weiter aus, dass die Gleitpaarung mit einer Gleitflüssigkeit zwischen Pfanne und Kugelkopf getestet wurde. Getestet hat er nicht die Konusverbindung. Bei dieser Verbindung darf kein Abrieb entstehen. Bei den AFC Tests werde die Verbindung von oben belastet aber das entspricht nicht der Belastung der implantierten Prothese. Prof. Kretzer sagt: “Das System ist bis heute nicht im Detail geklärt. Die Tests spiegeln nicht wider, was man an den Explantaten sieht, was man in klinischen Tests feststellt“. Früher seien klinische Tests unüblich gewesen, wenn ein vergleichbares Modell bereits auf dem Markt gewesen sei. Es wird festgestellt, dass die Fügekraft wesentlich für ein Funktionieren der Prothese ist und es keine Instruktionsanleitung gab. Auf dem Markt gibt es von Fremdherstellern Fügeapparaturen für Gleitpaarungen, die anscheinend niemand benutzt. Zimmer bietet etwas Entsprechendes nicht an. Dr.-Ing. Klüß sieht einen Unterschied zwischen dynamischer und statischer Fügung; Arbeitsbedingungen im Labor, wo die Komponenten fixiert sind, kann man nicht mit einer OP vergleichen. Es wurde erwähnt dass es schon beim Einschlagen des Kopfadapters in den Kopf zu Verformungen des Innenkonus des Adapters kommen kann. Auf Nachfrage des Richters, ob es ein dem Durom-Metasul-LDH-Hüftprothesenmodell vergleichbares Modell zum Zeitpunkt seiner Markteinführung gegeben habe, antwortet Prof. Kretzer, dass nur der Großkopf und die Monoblockpfanne neu gewesen seien. Dr.-Ing. Klüß ergänzt, dass die Adapterlösung mit verschieden langen Konen, die Kürzung des Schaftkonus Neuerungen sind und es sich somit um ein neues Modell gehandelt habe. Dies gehe auch aus den Ankündigungen des Herstellers hervor. Prof. Kretzer räumt ein, dass „das System einen gewissen innovativen Charakter“ gehabt habe.

2. Korrosion als Ursache von Abrieb und dessen Folgen

a. Mehrfach wird die Arbeit von Dr. Windeler, ehem. Mitarbeiter von Zimmer in Winterthur, angeführt, nach welcher es keine galvanische Korrosion geben könne (Bellinghausen). Prof. Kretzer erklärt, dass es nach Beschädigung der Oxidschicht des Schaftkonus durchaus zu galvanischer Korrosion kommen könne. Der Sachverständige Klüß meint auch Spaltkorrosion gesehen zu haben Bei der Erklärung der Spaltkorrosion schaltet sich Zimmergutachter Prof. Dr. Mutschler ein, und erklärt, dass der Sauerstoff bei der Spaltkorrosion nicht aus der Luft, sondern aus dem Wasser stammt. Es entspannt sich ein längeres Fachgespräch, bei dem der größte Teil der Anwesenden nicht folgen kann und ratlos der Dinge harrt.

b. Dr.-Ing. Klüß führt aus, dass Korrosion den Verlust der Verbindungssicherheit bedinge. Nach der Risikobewertung des Herstellers Zimmer von 2003 komme es dadurch zu Metallabrieb, folglich zu Metallosen, die zur Re-Operation führen können. Prof. Kretzer: „Das Risiko war bekannt“.

c. Kretzer sagt aus, dass Abrieb bei Prothesen an den Gleitflächen normal sei. Der Organismus würde das normalerweise tolerieren. Beim Konusabrieb der Durom-Prothese sei dieser Abrieb jedoch aggressiver, so dass der Organismus diesen nicht mehr toleriert habe. Deshalb sei hier von geringeren Werten, die noch akzeptabel seien, auszugehen. Die festgestellten Abriebwerte seien nach seiner Einschätzung in der Regel eigentlich unproblematisch. Gleichwohl verhalten sie sich so aggressiv, dass es zu Gesundheitsschädigungen komme. Unklar sei auch das Zeitfenster, d.h. wann wie viel Abrieb entstehe. Bei Prothesen sei der Abrieb normalerweise in der Einlaufphase der Prothese am höchsten, lasse dann im Laufe der Zeit aber nach. Bei der Durom-Prothese wisse man nicht, wann wie viel Abrieb entstehe. Prof. Mittelmeier erläutert, dass bei der Großkopfprothese der Abrieb zu Beginn größer sei als bei der MoM-Kleinkopfprothese und es deshalb zu einer Metallbelastung der Umgebung komme, die der Organismus nicht mehr toleriere. Ob der Abrieb weniger wird und um wie viel er kleiner wird, wisse man nicht. Auf jeden Fall verhält sich dieser Abrieb im Körper wesentlich aggressiver, was die festgestellten Gesundheitsschäden erkläre.

d. Kretzer erläutert, dass die Metallionen Proteine angreifen, was negative Auswirkungen auf das Immunsystem habe. Der Konusverschleiß und die Folgen seien 2005 nicht bekannt gewesen. Der Vorsitzende Richter betont, dass Abrieb weitestgehend zu vermeiden sei. Prof. Kretzer stimmt mit dem Hinweis zu, dass aber die Frage sei, ab wann der Abrieb kritisch werde. Er fährt fort, dass der Abrieb nicht vermeidbar gewesen sei, aber bei ausreichender Fügekraft deutlich reduzierbar. Dadurch seien die Probleme nicht vollständig beherrschbar, aber weitestgehend vermeidbar gewesen.

e. Prof. Kretzer betont, dass er sich bei seinen Untersuchungen auf die Fügekräfte, nicht auf die Korrosion konzentriert habe. Er könne sagen, dass bei optimaler Schmierung auch eine Schlagkraft von 4 Kilonewton ausreiche, um eine ausreichende Fügekraft am Konus zu erreichen. Prof. Mittelmeier weist darauf, dass in der Praxis selten optimale Bedingungen vorzufinden seien. Prof. Böhler versucht den Zustand des Gelenkes nach der OP zu beschreiben und erklärt, dass genügend Flüssigkeit vorhanden ist um eine ausreichende Schmierung zu gewährleisten. Prof. Dr. Mittelmeier berichtet von Gelenkspunktionen bei denen es schwierig sei auch nur ansatzweise Gelenkflüssigkeit zu erhalten. Ferner gebe es beim Anlaufen eine hohe Haftreibung, die höher ist als die Gleitreibung beim Laufen. Durch die Anlaufhaftreibung erhöht sich die Kraft auf den Konus. Er führt weiter aus, dass verstärkte Reibung auch dadurch entstehe, dass die pressfit Pfanne mit Kraft in den Beckenknochen eingeschlagen wird. Dadurch könne es bei der Pfanne zu „Deformationen“ kommen, die dann bremsend auf den Kugelkopf einwirkten, was die Haftreibung und die Kraft auf den Konus weiter erhöhe. Dass Prof. Kretzer dies bei seinen Untersuchungen an der Pfanne nicht habe feststellen können, sage nichts aus, da es zu dynamischen Verformungen gekommen sein könne. Nach Ausbau der Pfanne könne diese dann wieder in ihren Ursprungszustand zurückgeführt worden sein. Prof. Dr. Kretzer gibt an, dass der revidierte Kopf eine ideale Kugel dargestellt habe, ohne Abriebspuren. Er hat bei drei untersuchten Köpfen und Pfannen keinen Verschleiß messen können. Dr. Rütschi spricht von 10% der implantierten Gleitpaarungen, bei denen nach Einbau  und bewegen des Gelenkes ein leichter Widerstand spürbar war. Prof. Dr. Mittelmeier hält eine Verformung der Pfanne für möglich.

Reaktionen auf die ImplantFiles

Heftige Reaktionen gab es auf die Veröffentlichungen der ImplantFiles, welche große Sicherheitsmängel bei Medizinprodukten aufgedeckt hatten.

Die Dokumentation der Missstände, welche die Recherchegemeinschaft Süddeutsche Zeitung, NDR und WDR am 26.11.2018 veröffentlicht hatte, schlug hohe Wellen. Die Nachforschungen machten deutlich, dass das bisherige Zulassungssystem von Medizinprodukten in Deutschland und Europa nicht aufrecht erhalten werden darf. Denn es bietet keine Gewähr, dass die zugelassenen Produkte auch sicher sind für die Patienten. Wie Haushaltsgeräte und andere Produkte des Alltags, benötigen auch Medizinprodukte nur die CE-Kennzeichnung, damit sie in  Europa verkauft werden dürfen. Die Beispiele, welche die ImplantFiles dokumentierten, zeigen zu welch ungeheuerlichen Exzessen dieses Verfahren führen kann. Ob Patienten dabei zu Schaden kommen oder gar ihr Leben verlieren, scheint niemanden zu interessieren.

Die wirtschaftliche Abhängigkeit der “Benannten Stellen” von den Herstellern von Medizinprodukten verhindert eine effektive Kontrolle. Das ist so als ob ein Autobesitzer sein Fahrzeug in eine beliebige Werkstatt in Europa bringen kann, wenn er eine neue TÜV-Plakette braucht. Da die Werkstatt auch die nächste technische Untersuchung durchführen will, hat sie großes Interesse, den Auftraggeber nicht zu enttäuschen.  Wenn sein Fahrzeug nicht wirklich verkehrssicher ist, kostet die Plakette etwas mehr.

Die Ergebnisse der Recherchegemeinschaft bestätigen die seit Jahren von der Selbsthilfegruppe Durom-Metasul-LDH-Hüftprothesen e.V. (SHG) erhobene Forderung nach unabhängigen und  effektiveren Kontrollen für mehr Patientenschutz bei der Zulassung von Medizinprodukten.

Die fehlerhafte Durom-Metasul-LDH-Hüftprothese der Firma Zimmer Biomet

Die SHG weist jedoch weiterhin darauf hin, dass auch die Überwachung der Medizinprodukte, nachdem sie auf den Markt gebracht wurden, verbessert werden muss. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ist zwar zuständig für Untersuchungen und Warnungen, wenn Probleme mit Medizinprodukten bekannt werden, ist aber abhängig davon, dass entsprechende Informationen und Unterlagen auch tatsächlich von Herstellern und/oder Kliniken eingereicht werden. Die “Empfehlung”, die das BfArM dann aussprechen kann, sollte die dann zuständige Landesbehörde zum Handel veranlassen. Geschieht auf Landesebene nichts, hat das BfArM keine Möglichkeit, aus seiner “Empfehlung” eine “Anweisung” zu machen. So blieb das bei den fehlerhaften Durom-Hüftprothesen der Firma Zimmer Biomet zuständige Regierungspräsidium Freiburg untätig und verweigerte die Umsetzung der Empfehlung des BfArM, das Produkt vom Markt zu nehmen. Begründet wurde das Nichts-tun damit, dass “eine juristische Auseinandersetzung mit dem Hersteller” zu befürchten gewesen wäre”. Die Information der mit dem fehlerhaften Prothesenmodell  belieferten Kliniken unterblieb, weil “sich die Probleme inzwischen ja rumgesprochen hätten”.

Neben der Verbesserung der Zulassungsverfahren für Medizinprodukte und ihrer Überwachung nach in Verkehrsbringung bedarf es eines unabhängigen und verpflichtenden Meldesystems der in den Menschen eingebrachten Medizinprodukte. Es kann nicht sein, dass auch das Bundesgesundheitsministerium keine Ahnung hat, welche Medizinprodukte wo mit welchem Erfolg in Deutschland auf dem Markt sind.

Problematik bei MoM Gleitpaarungen mit Großkugelkopf

Hannes A. Rüdiger schreibt in “Schweizerische Zeitschrift für Sportmedizin und Sporttraumatologie” 61 (2), 39–42, 2013, dass sich die erhofften Vorteile bei Metall-auf-Metall Gleitpaarungen mit großem Durchmesser (>36 mm) nicht erfüllt hätten. ” Lokale metall- assoziierte Weichteilreaktionen, Osteolysen und stark erhöhte systemische Ionen-Konzentrationen haben (…) zu einer hohen Revisionsrate geführt.”

Rüdiger wertet in seiner Untersuchung Berichte über Probleme mit MoM Großkopfprothesen aus der Fachliteratur und der allgemeinen Presse aus. Er stellt fest, dass “der Nachteil von MoM Gleitpaarungen (…)demnach nicht so sehr im volumetrischen Verschleiß, sondern im mechanisch-korrosiven Abrieb, welcher zu erhöhter lokaler und systemischer Konzentration von Kobalt- und Chrom-Ionen führt,” besteht. Als mögliche Folge des erhöhten Metallabriebs schreibt Rüdiger unter dem Stichwort “Systemische Toxizität” unter anderem von Gehörverlust und Tinnitus. Bei der von der SHG durchgeführten Umfrage zu möglichen gesundheitlichen Auswirkungen bei Patientinnen und Patienten mit einer Durom-Metasul-LDH-Hüftprothese der Firma Zimmer  bzw. ASR-Prothese von DePuy waren vor allem folgende Beschwerden genannt worden:

a) Körperlicher Bereich

Die häufigsten Symptome im körperlichen Bereich waren Gelenkschmerzen mit knapp 52% sowie Muskelschmerzen mit 48%. Das heißt. 100% der Befragten litten nach der Re-Operation unter Gelenk- und Muskelschmerzen. Erklärung: Schwermetalle bilden Depots in Organen, im Bindegewebe sowie in den Nervenzellen. Bevorzugte Depots finden sich in den Muskeln sowie den Gelenken, so dass vermutet werden kann, dass diese Symptome auf Schwermetalle zurückzuführen sind.

42% der Befragten klagen über Juckreiz, 40% über Schweißausbrüche,  34% über Hautausschläge, 30% über Schwellungen um die Augen sowie jeweils 28% über Hautpilz, und Bindehautentzündungen. Vergeblicher Gewichtsabnahme gaben 25% an, chronische Verstopfung 21%, Mundgeruch 11% und Bindegewebsverhärtung 15%.

b) Neuronaler Bereich

  1. Schlafstörungen: 46%
  2.  Gedächtnisstörungen: 44%
  3.  Wortfindungsstörungen: 42%
  4. Konzentrationsschwäche: 40%
  5. Energielosigkeit 40%
  6. chronische Müdigkeit: 34%
  7. Reizbarkeit: 32%
  8. Geruchsempfindlichkeit: 15%
  9. mangelndes Geschmacksempfinden: 9,5%.

Alle Schermetalle gehören wie Herbizide und Pestizide, Weichmacher in Verpackungen, Gifte in Kosmetika, Wasser und Lebensmittel sowie der Luftverschmutzung und E-Smog in den Bereich der Umweltmedizin. Die Patienten  mit einer MoM Großkopfprothese werden zusätzlich mit erhöhten Werten an Kobalt und Chrom belastet. Chrom und Kobalt sind sogenannte Langzeitgifte, deren Toxizität oft erst Jahre später zum Ausbruch kommt.

Rüdiger beklagt an verschiedenen Stellen seines Aufsatzes, dass die Folgen von erhöhten Chrom-/Kobalt Konzentrationen durch Abrieb bei MoM Großkopfprothesen ungenügend erforscht sei. Die SHG Durom-Metasul-LDH-Hüftprothesen e.V. fordert seit bekannt werden der ersten Fälle im Freiburger Lorettokrankenhaus und in der Folge der ASR Patienten der Firma De Puy wissenschaftliche Forschungen zum Thema. Bisher hat die von den Herstellern dominierte Forschung kein Interesse an den mit Metallabrieb im Körper zusammen hängenden Fragestellungen gezeigt.

Metasul LDH Large Diameter Head

Zimmer desrcibes in this document titled “Metasul LDH Large Diameter Head Surgical Technique” the product and procedures. They point out that this document is intended exclusively for physicians and is not intended for laypersons.

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Problemfall Hüftprothese

Hier findet sich ein Formblatt zum Eintragen der Daten aus dem Prothesenpass. Es hilft dabei herauszufinden, ob auch Sie von der fehlerhaften Durom-Metasul-LDH-Großkopfhüftprothese betroffen sind. Bitte online ausfüllen, dann speichern und per mail an den Verein senden.

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